병력사전

새로 진단된 환자의 병력에는 5 개의 서명이 포함되어야 한다. (주소, 병력, 신체검사, 예비 진단, 치료 의견, 의사 서명) 병력에는 현병력, 기존 병력, 질병과 관련된 개인사, 결혼, 월경, 출산사, 가족사 등이 포함되어야 한다.

재진 환자는 지난번 진료 후 진료 결과 및 병세 진화 상황에 중점을 두어야 하며, 신체검사는 중점적으로 집중할 수 있다. 지난번 진료한 양성 발견을 반복하고 새로 발견된 징후를 중시하여 필요한 보조검사와 특수검사를 보충해야 한다. 세 번이나 확진할 수 없는 환자의 경우 주치의는 상급 의사에게 회진을 요청해야 한다. 지난번 진료와는 다른 질병에 대해 외래 진료 기록은 새로운 진단 환자에게 써야 한다.

확장 데이터:

참고 사항:

병력은 진지하게 기록해야 할 뿐만 아니라 환자 가족들이 수술을 받지 않는지 여부, 가족 재수술을 고려할지 여부, 경제적 이유로 목표치료를 고려하지 않는 등 중요한 내용도 있다.

임상치료는 가족과 환자의 개인적 의지, 특히 종양을 충분히 존중해야 한다.

가족들이 여러 병원에서 진찰을 받은 후 묘사한 내용은 여러 가지 이유로 불완전할 수 있으므로, 다른 병원 의사의 진단과 치료를 쉽게 비난하지 않도록 잘 이해해야 합니다.

의료 기록 작성에는 오류가 있을 수 있지만, 변경하거나 나중에 변경하지 말고, 원본 기록을 보존하고, 다음 의료 기록에서 추가 설명과 수정을 해야 합니다.

원시 의료 기록을 보존하는 것은 병원과 환자 모두에게 좋다.

바이두 백과-의료 기록