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랴오닝 성 의료 보험 만성병 신규 규정 2023
2022 년 랴오닝 () 성 의료국은 14 시 의료보험 부서와 지정병원 * * * * 와 함께' 전성 외래 만성병 및 특수질병보장제도 규범에 관한 통지' (요양보 [2022] 17 호, 이하 약칭 17 호 문건은 5 개 방면에서 전성 근로자 의료보험과 도심 주민외래 만성병, 특수질병보장제도를 규범화하고, 전성 질병목록을 세우고, 전성 질병인정기준을 통일하고, 비용보장범위를 명확히 하고, 대우수준을 합리적으로 결정하고, 경영서비스를 최적화했다. 전성 보험 인원의 대우 수준은 보편적으로 향상되었으며, 특히 투석, 악성 종양, 심각한 정신장애 등 중병 환자의 대우가 눈에 띄게 높아졌다. 전염병 예방·통제 정상화를 배경으로 의료 보험 서비스가 더욱 편리하다. 새로운 정책은 2023 년 1 부터 전성에서 시행될 예정이다.
2022 년 6 월 165438+ 10 월 18 일 랴오닝성 의료보험국 대우보장처 부국장인 푸해룡이 17 호 문서의 5 대 하이라이트를 소개했다.
첫째, 전염병을 예방하고 치료하는데 유리하다
에이즈를 예로 들면, 에이즈는 새로운 질병으로 이 성의 질병 범위에 포함될 것이다. 각지의 의료 보험 부서는 에이즈 환자에게 좋은 외래 진료 보장 대우를 제공할 것이다. 2023 년 6 월 5438+ 10 월 이후, 성 전체의 도시 근로자 의료보험과 도심 주민의료보험은 에이즈 환자에게 분기당 최소 2000 원 및 1.80 원의 외래 치료비를 제공하고, 개인총괄지역 연간 지급액은/KLOC-0 에 달할 수 있다. 외래 진료는 개인 출발선을 설치하지 않고, 지불 비율은 85% 이상이며, 주민은 80% 이상이며, 일부 조정 지역은 90% 이상에 달할 수 있다.
두 번째는 병으로 인한 빈곤 문제를 해결하는 데 유리하다.
투석을 예로 들다. 첫째, 외래 투석 최소 지급한도가 크게 늘었고 주민의료보험은 6,000 원/월보다 낮지 않아 일부 도시의 현행 기준의 두 배 (약 50% 증가) 로 복막 투석 촉진에 유리하다. 두 번째는 병원을 추진하여 외래 투석 치료 효과를 높이는 것이다. 지불 한도가 높아지면 외래 투석 횟수가 현재 매월 12 에서 13 회에서 14 에서 15 회로 증가할 수 있습니다. 지정병원 (WHO) 에게 한 달에 한 번 이상 외래 혈액 투석 여과를 제공하고, 고통량 투석을 장려하고, 외래 전체 투석 효과를 크게 높일 것을 요구하다. 셋째, 보호 범위를 확대하십시오. 투석 치료에 필요한 보조약품, 정기 검사 및 검사 프로그램 및 의료 소모품을 의료 클리닉 지급 범위에 포함시켜 개인 종합비용 부담을 크게 줄이고 병으로 인한 빈궁을 방지합니다.
셋째, 악성 종양의 합리적인 치료에 도움이됩니다.
첫째, 악성 종양은 외래 화학요법, 진통치료, 내분비치료, 보조치료 등 네 가지 범주로 세분화되고, 다른 지불 한도를 설정했다. 둘째, 악성 종양 클리닉 화학요법의료보험 지급한도는 보편적으로 65438 만원 안팎으로 일부 조정 지역 외래 화학요법 환급률이 입원 환급율보다 높아 보험 환자가 외래 진료를 더 많이 사용하도록 유도하고 불필요한 입원을 줄인다. 셋째, 암 환자의 외래 환자 진통제 치료가 증가했습니다. 연간 의료 보험 환급액이 2 만 원을 넘으면 입원 진통이 필요 없다.
넷째, 심각한 질병 치료에 유리하다.
심각한 정신장애를 예로 들자면, 제 2004/2005 호 문건 우리 성 17 은 의료 보험 부서가' 랴오닝 () 성 정신위생 조례' 를 관철하는 구체적인 조치이다. 질병은 이미 정신분열증에서 6 가지 심각한 정신질환으로 확대되었다. 도시와 농촌 주민의 분담금 비율은 80% 이하가 아니며, 분기당 의료보험 환급액은10/.02 만원 이하가 아니며, 연간 5,000 원 가까이 누적되며, 해당 의료비는 700 원에 육박한다. 보건 부문의 계산에 따르면 환자의 연간 상용의약품 비용은 5000 원에서 6000 원 사이에 집중되어 있다. 의료보험이 지급되면 개인과 가정의 질병 경제적 부담이 크게 줄어든다.
다섯째, 전염병 예방·통제 정상화에 유리한 보험 가입자와 오프사이트 장기 거주 인원의 의료보험 인정과 상환.
한편으로는 지정병원 범위가 확대되었다. 현재 보험 가입 환자가 1 년에 한 병원만 선택할 수 있다는 규정을 취소하고 환자가 자진적으로 공립병원이나 사립병원을 선택할 수 있도록 한다. 한편, 모든 조정 지역은 매달 병종 감정 업무를 실시할 것을 요구한다. 장기간 성 내 외지 거주 인원의 신분 식별로 인해, 보험지는 이를 인정하면 외지 주민의 신분 식별 부담을 크게 줄일 수 있다.
대화인: 랴오닝 성 의료보험국 대우보장처 부국장이 해룡 () 을 지불하다.
기자: 17 번 문건은 성 전체에서 처음으로 외래 만성병 및 특수 질병을 규제하는 것이다. 현재 전성에서 이미 4 1 종의 질병이 발견되어 전국 각지의 직원과 도시와 농촌 주민들이 이에 대해 매우 우려하고 있다. 성 내 질병 카탈로그는 어떻게 만들어졌습니까? 카탈로그에 없는 질병은 어떻게 처리합니까?
푸해룡: 현재 17 번 문건은 4 1 개 병종을 명확히 밝혀냈고, 개별 병종은 더욱 세분화되었다. 전성 병종 목록의 수립은 엄격한 절차 요구에 따라 충분한 고려와 논증을 거쳐 확정되었다. 우선, 우리는 질병 선택의 기본 원칙을 정했다. 투석, 악성 종양 (화학요법), 심각한 정신장애, 재활치료 (미성년자), 당뇨병 (합병증), 뇌졸중, 심근경색 등 치료주기가 길고, 건강에 해롭고, 비용이 많이 들고, 외래 치료에 적합한 질병을 성 전체의 통일된 만성병 및 특수질환 클리닉에 포함시킨다. 둘째,' 카탈로그' 는 전성 근 150 개 병종을 기준으로 국가질병식별점수법을 사용하여 요녕성 기존 근로자와 주민의료보험병을 종합적으로 채점한 뒤 순위가 가장 높은 병종을 선별했다. 다시 한 번, 질병 임상과 분포에 따라 최적화 병종 구조 (유형) 를 조정하고 전문가의 논증을 진행하여 외래 진료비가 낮은 병종을 제거한다. 주정부가 인정한 4 1 특정 질병의 경우 각 시가 현지 환자 수 등 실제 상황에 따라 해당 지역의 질병 범위를 결정할 수 있도록 합니다. 한편, 주정부는 질병 보장에서 비용 보장으로의 전환 방식을 탐구하도록 장려하고 지원하며, 주정부 의료보험은 먼저 탐구할 것이다.
기자: 각지에서 병종 검진을 실시한 후, 병종 검진은 피보험자들이 외래진료에서 만성병 및 특수질환 대우를 받는 가장 중요한 부분이 되었다. 이전에는 각지의 인정 기준 격차가 컸다. 전문성이 강하기 때문에, 지방국은 어떻게 전성에서 기준을 통일적으로 인정합니까?
푸해룡: 우리 성의 인정 기준은 다른 성의 인정 기준을 참고하고 각지의 질병 인정 실무 경험을 총결하는 기초 위에 중국 의과대학, 대련 의과대학, 요녕중약대, 금주 의과대학 부속병원, 일부 지도심병원에서 확정한 것으로, 150 여 명의 임상전문가가 하나하나 논증하고 있다. 임상 전문가들은' 지방제, 과학응용' 원칙에 따라 질병 접근 조건을 구체화하고, 질병 입구를 엄격히 폐쇄한다. 현재 각 조정 지역의 인정 기준에 비해, 성 내 질병 인정 기준은 넓고 엄격하다. 예를 들면 당뇨병성 괴저를 인정 범위에 포함시키는 것과 같다. 엄밀히 말하면 고혈압과 당뇨병 주변 신경질환으로 인한 혈관 협착의 정도를 계량화하여 기준이 너무 낮아 발생하는 자금 낭비를 피한다. 전성 인증 기준 초안 작성 후 각지의 의견을 반복적으로 구하다. 전성 65,438+000 여 명의 임상의사가 긍정적인 의견을 냈고, 우리 국은 개별 병종 증명 기준 세부 조정에 대해 일부 의사의 의견을 받아들였다. 전성 최초의 통일된 인증 기준은 각지의 시범 버전이 될 것이다. 일정 기간 시범을 실시한 후 조직 임상전문가를 현지 실정에 맞게 조정해 인증 기준이 과학적이고 합리적인지 확인한다. 각지의 일부 자격증 소지자들이 장기간 (24 개월) 의료비 문제가 발생하지 않아 각 시의 철수를 요구하여 출입할 수 없는 문제를 해결하다.
기자: 17 번 문건은 최소 치료 지침을 제시하여 치료 수준을 규범화한다. 우리 성은 치료 기준 가이드를 제정할 때 어떤 요소를 고려했는지, 어떤 구체적인 내용을 포함합니까?
푸해룡: 기본 보장, 권권 등위, 펀드 균형 원칙에 따라 현행 정책, 현장 조사, 비용 산정, 시 전체 펀드 감당 능력을 종합적으로 분석한 후, 성 전체 근로자의 의료보험과 주민의료보험의 지불 비율과 지급한도에 대한 지도선을 각각 확정했습니다. 즉, 각지는 이 대우 기준보다 낮지 않아야 하며, 적당히 상승할 수 있어야 합니다. 구체적인 보안 이점으로는 다음과 같은 세 가지 측면이 있습니다.
지불 기준은 에이즈, 심각한 정신장애 등 특수질환 12 를 제외하고 전성에는 배상금이 없고, 나머지는 각 시가 스스로 결정한다.
지불 비율. 우리는 현재의 실제 지불 수준을 충분히 고려해 합리적인 격차와 기금의 감당 능력을 확대했다. 한편, 전성의 실제 환급 수준에 따라 최소 지불 비율이 60% 이상이고 특수병종을 적절히 높이는 기본 원칙을 확정했다. 한편, 지불 비율은 질병, 보험, 병원 간의 * * * 세 가지 차원에서 합리적인 차이를 유지한다.
지불 한도. 이것은 전성의 통일 표준화의 난점이다. 근로자와 주민자금 조달 차이로 인한 대우 격차를 반영해야 할 뿐만 아니라 펀드의 감당 능력도 고려해 펀드의 낭비를 피해야 한다. 임상과 반복적인 측정과 현장 조사 논증을 통해 우리 국은 각종 임상 진료 실제에 따라 대우를 받는 기간 (연도 분기 월) 을 확정하고 이를 바탕으로 직원 의료보험과 주민의료보험의 병종 지불 한도 (하한선) 를 각각 확정했다.
실제 보장 효과로 볼 때, 우리 성의 대부분 지역 질병 치료 기준이 향상되었고, 특히 도시와 농촌 주민의 질병 치료 기준이 향상되었고, 일부 도시는 20 여종에서 40 여종으로 증가했으며, 그 중 미성년자 질병 치료 기준은 4 종 증가했다. 질병의 관점에서 악성 종양, 투석 (직원 의료보험의 월 하한선 6600 원/주민 6000 원), 심각한 정신장애 (직원 65438 원 +0.600 원/분기 이상, 주민이 65438 원 +0.200 원/분기 이상) 등이 병 때문에 빈궁한 환자를 일으키기 쉽다
각 조정구는 온갖 수단을 동원하여 자금을 모아 대우가 제대로 시행되도록 보장할 것이다. 조건적인 지역은 전성 지도 기준에 따라 대우 기준을 적절히 올릴 것이지만, 일부 조정 지역은 과도한 개인치료로 기금을 낭비하는 질병의 지불 한도 (지불 비율) 도 적절히 낮춰야 한다.